Volledige naam
Email adres
Telefoonnummer
Straat en huisnummer
Postcode
Plaats
Heeft u of evt. eerdere bewoners al mijnbouwschade vergoeding gekregen? JaNeeNiet bekend
Heeft u of evt. eerdere bewoners de vaste vergoeding van €5000 gekregen? JaNee
Bent u op dit moment eigenaar van de woning? (Huurder niet mogelijk) JaNee
Ik ga akkoord met 12,5% inclusief BTW voor het afhandelen van de vergoeding bij het IMG. (No cure no Pay)
